西海岸新区基层诊疗率66.7%，抢先达到“国标”，成为青岛做强做大基层医疗的典型代表
分级诊疗新格局：家门口的医院“有优医”“有好药”
“现在到卫生院看病，有西海岸新区人民医院的专家坐诊，有时候也有市里的专家远程会诊，不用跑那么远看病了。”家住西海岸新区海青镇于家村的村民李先生说。数年前，海青卫生院可没有现在这么好的条件，很多病都没法在这里看。短短几年，海青卫生院焕然一新，许多村民在卫生院就能把小病看好。这样的变化，与分级诊疗制度的不断发展密切相关。西海岸新区的基层诊疗率达到66.7%，是青岛唯一超过“国家标准”的区市。作为加快构建有序就医新格局中的“优等生”，它的“笔记”正被岛城其他区市以及其他省市借鉴。
从西海岸新区延展开来，一场强而有力的分级诊疗攻坚行动正在全市推进当中，力求实现“一般病在区县解决，日常疾病在基层解决”的愿景。
患者从大医院回流小医院，卫生院的手术室又开了
此前，灵山卫中心卫生院手术室已停用近9年，纳入黄岛区中心医院健共体后，这里的手术室重新开放，区中心医院的专家带着麻醉师下沉，去年一年完成30余台手术……在西海岸新区，再次成为老百姓就医“首选”的基层医院不仅只有灵山卫中心卫生院。西海岸人民医院健共体成立于2018年，是青岛市首个紧密型健康服务共同体，所辖7个乡镇34万居民，如今健共体内基层医院门诊量达到42万人次，基层手术量增加160%，住院量增长10.15%，已陆续开展各类微创及三四级手术。
记者了解到，目前青岛基层诊疗率为56.3%，西海岸新区基层诊疗率达到66.7%，是青岛唯一超过国家要求目标（65%）的区市，西海岸新区已初步实现“大病不出区、小病不出镇”。毫无疑问，西海岸新区是锐意改革创新的沃土，在医改领域也是如此。西海岸新区以构建“医防、医康、医养”整合型服务体系为目标，在全市率先建设紧密型健共体，实现了医疗机构管理“一体化”、城乡医疗服务“同质化”、区域健康体系“紧密化”，被国家卫生发展研究中心誉为“西海岸模式”，获批“全国首批医共体改革试点区”，工作经验先后在全国基层卫生大会、省政府医共体改革推进会等重大会议上作典型推广。
患者从大医院回流到“家门口”的基层医院这种现象，归根结底源于西海岸新区基层医疗服务能力的提升。近年来，西海岸新区新建公立社区卫生服务中心10家，24处镇街医疗机构、675处村卫生室实现“脱胎换骨”式提升，11家镇街医疗机构达到“优质服务基层行”国家推荐标准，6家社区卫生服务中心创建社区医院，27处卫生室获评省级示范村卫生室。
健共体不流于形式，患者在基层有药可用、有专家能看
能把病看好，老百姓才会信赖，基层医疗单位的业务提升关键在人才。目前，西海岸新区共有733名区级专家常态化下沉基层，其中108名专家签订了三年长期服务基层协议，补充基层短板，保证基层医疗机构“天天有专家”坐诊，非中心城区居民在家门口享受与城区居民同质化医疗服务。此外，他们还承担着带教的任务，带动基层医务工作者能力提升。
为了不让健共体流于形式，让它们既联体又连心，西海岸新区人民医院在全市率先开展紧密型县域医共体医保按人头总额付费试点，将辖区内4.4万名签约职工和22.8万名参保居民纳入管理，打包付费基金3.48亿元。在“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励机制下，医院和基层成为利益共同体，节省的每一笔钱都是医共体的收入，牵头医院就会主动下派医生到基层医院做手术，促使高技术专家帮助基层医务人员尽快提升业务技术水平，疑难重症向上转诊时，基层医师参与诊治过程，牵头医院变成了培养优秀基层医生的“孵化器”，带动提升基层医疗卫生服务能力。
试点医联体必然会把推动“小病在基层，大病到医院，康复回基层”和让老百姓“少生病”当成目标，进而达到“少负担”，如此一来，预防、保健、健康教育、康复服务等这些工作将不再是消极被动的，而是变成积极主动的工作，也避免了医联体领头医院“虹吸”患者。在此基础上，西海岸人民医院实现远程影像心电中心、远程会诊中心与基层医院互联互通，检查结果实时查阅、互认共享，避免不必要的重复检查，同时解决基层医院影像医师短缺、诊断水平参差不齐等难题。
许多药品是二级、三级医院的“标配”，不在基层医疗机构的药品目录中，这也是导致群众不愿在基层就医的原因之一。中心药房建立的目的就是为了不让“巧妇难为无米之炊”，促进区域内上下级医疗机构用药衔接。西海岸5个健共体均设立“中心药房”，建立“总药师”制度，遴选400余种群众需求较大的药物品规形成健共体用药衔接目录，推动药品目录、网上采购、集中配送、药款支付、处方点评“五统一”，确保下沉专家、下转患者在基层有药可用，目前651种药品耗材实现集中议价带量采购，普通耗材价格平均下降34.7%、检验试剂下降25%，每年为群众节省医疗费用5000余万元。今年，省卫生健康委、省医疗保障局、省药品监督管理局制定了《县域医共体中心药房试点工作方案》，将在23个县域医共体试点中心药房，西海岸新区便位列其中。
提升“强基层”实效，借鉴他山之石解决“医荒”问题
从2018年至今，西海岸新区的健共体已走到第5个年头，积累了一些有益经验。但依然还未形成真正意义上的分级诊疗格局，离全面建成成熟完善的分级诊疗制度的预设目标和人民群众乐见其成的期盼还相去甚远。
事实上，通过医保分档支付的利益激励与约束机制引导群众到基层首诊、促进分级诊疗制度落地的主观动机和愿望是好的，但客观事实远比主观愿望复杂得多。当“生命至上 健康第一”的理念与优势医疗资源配置、医疗服务能力和质量“头重脚轻、上下悬殊”的背景相遇，又有多少患者去计较医保分档支付的“利益激励”呢？老百姓往往会“舍近求远、舍低求高、舍贱求贵”，直奔他们“信得过”的医院、医生而去。“目前，异地就医已取消转诊手续，患者外出就医更简便，且报销比例最多降5个点，将患者留在区域内就诊的难度更大。”西海岸新区人民医院党委书记、院长许学兵建议，“外出就医的患者费用可否设立指标，超支部分由医保局和健共体共同分担。”
基础不牢，地动山摇。反观既往“强基层”的历程，基层医疗机构的基础设施、医疗设备等“硬件”确有大幅改观和发展，但总体而言，恰恰在核心要素——良医上没有“强”起来。近年来，“医荒”现象在部分县乡两级医院非常突出，而且还在蔓延。许学兵说：“目前，乡镇医院人才严重不足，人才成长后留不住。乡村医生队伍薄弱，老龄化严重。人才短缺也制约着全方位、网格化健康管理效果的实现。就当前看，每位基层卫生服务中心的医生至少需要为2000人提供健康管理，如果每人需要服务30分钟，总共需1000小时，平均到每天8小时，就需要125天才能覆盖一遍，服务质量难保证。”
对于这些问题，有的地区已经摸索到一些让医生下得去、留得住、干得好的做法和经验。2015年底，深圳罗湖年薪30万元起招聘优秀全科医生的“高薪”模式曾引发全国医疗界的热议；2018年深圳又出台政策指出，全科医生允许“超岗”聘用：社康中心聘任副高级及以上全科医生，所属单位有岗位空缺的，可直接聘任到相应岗位；去年，深圳市宝安区也拿出满满的诚意为社康中心招聘280名全科医生：本科起、年薪可达50万元、补贴25-35万元。在各种政策利好下，大量年轻医生涌向深圳。
据此前媒体报道，作为全国医护薪酬制度改革的典型经验，江苏就大幅提高了基层医生收入。目前不少基层医生能达到15万元，年入20万元的基层医生也不在少数，在南京市止马营社区卫生服务中心，一位口碑和技术极好的主任医师年收入达50万元。这样的收入实际上已经远超不少大医院的专科医生。
强基层“小目标”：2025年每千服务人口配备至少1名执业（助理）医师
一花独放不是春，百花齐放春满园。青岛其他区市正在复制西海岸新区分级诊疗模式的优点，避开它的缺点，做强做大基层医疗，让小医院发挥大作用，以促进基层机构回归“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的功能定位。
今年上半年，我市在副省级城市中率先落实乡医养老和补助政策，为1.9万余名老年乡医发补助5.2亿；为1970个村卫生室配备智慧随访与理疗设备，为254个中心村卫生室配备血液分析仪等；保持“三高共管”全国领先优势，对62万人启动分类精准服务，我市经验纳入国务院《“十四五”国民健康规划》；在省内率先组织基层名医评选，上半年评选50名第二季岛城基层名医。选拔300余名医师到基层帮扶，提前2个月实施，让支农工作与医师职称晋升紧密衔接；落实大专以上学历医学生免试进入村卫生室和订单定向培养制度，全市上半年共招聘医学生80余名。
为促进基本医疗卫生服务公平可及，我市发布了《青岛市“十四五”医疗机构设置规划》（征求意见稿），提出将在农村，每个建制乡镇有一所政府举办的标准化乡镇卫生院；每个涉农县（市、区）选择1-3个中心卫生院，按照二级综合医院标准，打造成为县域医疗服务次中心；结合村庄规划编制调整等要求，建设以中心村卫生室为主体、一般村卫生室和村卫生室服务点为补充的新型村级卫生服务体系，服务半径原则上以2.5公里服务半径为宜，打造“15分钟健康服务圈”。
在城区，每个街道或3-10万居民范围有1所标准化的社区卫生服务中心或社区医院；合理增设社区卫生服务站，并实行社区卫生服务中心、站一体化管理；开展社区医院建设，每个区（市）至少建成1家社区医院，健全临床科室设置和设备配备。推动县域内健康数据互联互通，形成融合公共卫生、电子病历等数据的全生命周期电子健康档案，基本医疗和公共卫生服务实现在线预约、双向转诊和数据自动采集。支持中心卫生院具备二级乙等以上综合医院服务水平，支持有条件的社区卫生服务中心发展为社区医院。
为夯实筑牢实施分级诊疗制度的根基，我市将完善医疗机构人力资源配置，到2025年，全市执业（助理）医师数达到4.5人/千人口，实现每万人口配备4名全科医生，按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生或执业（助理）医师，为每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少配置1名公共卫生医师，加强护士和其他卫生技术人员配置。
从细处着眼,从小处着手,从实处着力，让“强基层”的方针真正落地生根，青岛终将迎来真正意义上完善成熟的分级诊疗制度新局面。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔 通讯员 段勇）
责任编辑：王逸群
