青岛日报社/观海新闻12月15日讯 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金的安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行，与群众的生命健康息息相关。15日下午，观海新闻记者从市政府新闻办召开的新闻发布会上获悉，2023年，市医疗保障局会同市人民检察院、公安局、卫生健康委、市场监督管理局严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为。截至今年11月底，市医疗保障局共查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约定点医疗机构718家。
718家定点医疗机构被追责
今年以来，青岛各级医保部门综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种监管手段，不断强化跨部门联合监管力度，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。截至今年11月底，市医疗保障局共查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约定点医疗机构718家，解除、暂停医保业务89家，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起，向卫健部门移送案件8起，向市场监管部门移送案件5起，通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。
医保局工作人员现场调研。
今年以来，全市医保部门进一步加强对全市定点医药机构的日常监管力度，借助智能监控系统实现医保费用审核全覆盖，按月通过智能监控系统排查审核疑点数据。截至目前，智能审核系统共查处违规费用906万余元。市医疗保障局还有序推进按比例抽审定点医院结算病历工作，抽审查实违规费用246万余元。
聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题，市医疗保障局采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展飞行检查，查实违规资金3037万余元。
医保政策宣传。
此外，市医疗保障局还有效开展专项整治工作。其中，违规报销死亡人员待遇专项整治工作查实违规报销死亡人员医保待遇372人次，追回违规医保基金14万元；通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，医疗机构主动退回医保基金420万余元；结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构，下达稽核意见书268份，涉及违规金额4750万余元；针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核，查实违规费用640万余元。
志愿者宣传医保政策。
市医疗保障局今年引入智能审核、生物识别、大数据等应用技术，初步构建完成了涵盖事前事中事后审核系统，通过生物识别技术，打造“移动APP+监管操作台”两端联动的远程监管平台，实现医保住院智能查房，实时核实患者及医生信息。住院患者签到系统已覆盖一级及以上医疗机构198家，签到任务涉及152.8万人次。医师签到系统已覆盖一级及以上医疗机构217家，签到任务涉及27.9万人次。市医疗保障局依托人脸识别和大数据分析技术，在医院结算窗口、血透室出入口等重点区域安装摄像头，在参保人无感状态下完成抓拍，有效监控患者冒名就医、医院虚开项目等不合理行为。
医保办理大厅。
今年4月份，市医疗保障局举办了医保基金监管集中宣传月活动，增聘了社会监督员，曝光了典型案例，组织定点医药机构签订了《维护医保基金安全承诺书》。市医疗保障局今年针对医保领域不同主体开展基金监管政策宣讲30余场，拍摄警示教育短视频9部。
举报违法违规使用医保基金最高奖20万元
今年，市医疗保障局会同市检察院等五部门在全市范围内部署开展打击欺诈骗保专项整治行动。与公安部门建立联席会议制度的基础上，市医保局继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪的案件成立联合专案组，充分发挥公安部门侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。市医疗保障局今年已配合公安部门侦办案件3起。不仅如此，青岛不断完善行纪衔接机制，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对中共党员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。
医保工作人员入户调研。
分析近年来我市查处的案件数据可知，各类定点医药机构违法违规违约使用医保基金的行为主要有两大类，其一是不规范、不合理使用医保基金，主要表现为叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院、分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费、不合理诊疗，以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为。另外一类是欺诈骗保。医药机构主要表现为制造“假病人、假病情、假票据”；参保人主要表现为伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现，或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。
市医保局工作人员强调，违法违规违约使用医保基金，定点医药机构不仅要承担协议违约责任和行政违法责任，对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，中共党员涉嫌违反党纪，监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题，医保部门将依法移送纪检监察机关，依规依纪依法追究党纪政务责任。因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其法定代表人、主要负责人、实际控制人或严重失信人员等将受到跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。
医保宣传进万家活动。
市医保局呼吁，群众的“看病钱”需要大家一起来监督。市民如发现违法违规使用医保基金的问题线索，举报市内三区定点医院可拨打85751052；举报市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店可拨打85971819；举报市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店可拨打85620095；举报李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店可拨打84650830。其他区市医保部门举报电话分别是，崂山区88996881，西海岸新区86131866，城阳区58659929，即墨区88539902，胶州市82289168，平度市87367812，莱西市83969957。市医疗保障局副局长管仁成在新闻发布会上公布了手机号码和微信17805328570（微信同号），微信不设好友验证，可以随时加好友反映问题，并承诺举报内容查实后，医保部门将根据有关规定给予举报人最高20万元的奖励。（青岛日报/观海新闻记者 黄飞）
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