青岛日报社/观海新闻2月8日讯 7日，市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局联合印发《青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障改革医保基金综合监管方案》，持续加大医保基金综合监管力度，严肃查处各类违法违规违约使用医保基金行为，不断健全完善全过程、全链条、全要素医保基金综合监管体系，切实保障全市职工基本医疗保险门诊共济保障改革顺利进行。
严查医药机构、参保职工欺诈骗保
近期，市医保局、市财政局、市卫健委等部门联合下发文件，自2024年1月1日起，参保职工普通门诊医保报销水平大幅度提高，并从2月1日起全面取消普通门诊就医定点签约的规定，参保职工在所有具备资质的定点医疗机构可自由选择就医，按照相应标准享受普通门诊报销待遇。与此同时，政府相关部门积极行动，严肃查处涉及医药机构和参保职工个人的各类欺诈骗保行为，切实守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
据介绍，职工基本医疗保险门诊共济保障改革综合监管的重点包括：对定点医疗机构，重点监管异地联网结算、门诊慢特病长期处方、不合理用药、协助他人冒名或虚假就医等行为；对定点零售药店，重点监管违法违规违约利用职工医保个人账户，协助或参与刷卡倒卖药品，诱导参保人员刷卡购买日用百货等范围外商品等行为；对参保人员，重点监管违法违规违约使用普通门诊报销额度、冒名就医、将个人的医保卡交由他人冒名就医结算、参与刷卡倒卖药品等行为。
骗保6000元以上将追究刑事责任
医保部门将面向定点医药机构常态化开展医保基金监管政策法规宣讲，督促定点医药机构及其医护人员掌握法律法规规定、医保协议约定以及违反相关规定约定将承担的不同法律责任。对违反医保协议约定的，医保部门将给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处罚；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，医保部门将给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反规定的医护人员，医保部门将给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理，构成欺诈骗保的，还将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格；对欺诈骗保数额在6000元以上的，将被移送公安机关追究刑事责任；涉及中共党员或监察对象的，将被移送纪检监察机关追究党纪政务责任。
医保部门将结合职工基本医疗保险门诊共济保障改革，进一步完善年度考核指标体系，并与年终清算、考核保证金、信用管理相挂钩，发挥好考核管理的规范约束和指挥棒作用。青岛将在现行医保医师管理的基础上，进一步加强对医师类、药师类、护理类、技术类等各类医务人员的医保支付资格管理，将监管对象从医疗机构延伸至各类医务人员，并进一步加强门诊慢特病资格认定管理，加快优化门诊慢特病资格认定流程，建立门诊慢特病集中审核平台，实行审核平台统一管理，统一认定标准。
智能监控让参保人就医开药有迹可“询”
医保部门将筛选费用支出较大的药品、服务项目等开展针对性审核，明确就医管理要求（参保人本人就医验证身份）、医疗文书管理、费用结算、明细及病种、诊断上传、处方流转等要求，规范定点医疗机构医保服务行为，并及时开展分析预警，对明显异动的定点医疗机构进行医疗、财务、价格监测等多方面的稽核，打通定点机构间参保人就医结算信息共享渠道，对开具同类药品数量、频次等明显异常情况进行检测，并作为重点监管对象予以核查。
医保部门将大力推进全市定点医药机构接口改造，并准确规范上传医疗诊断、药品用法用量以及全量上传进销存数据，对现行医保智能监控系统进行升级优化，实现参保人就医开药轨迹可查询，在定点医疗机构设置重复购药的事前提醒规则，让定点医疗机构能够及时了解患者既往开药情况，避免超量开药问题，建设数据驾驶舱和监测大屏，将相关重点指标和异常情况进行实时显示。
多部门齐抓共管对诈骗医保基金零容忍
卫生健康部门将加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、用药、诊疗，严肃查处超过许可证范围开展执业活动、聘用非卫生技术人员开展诊疗活动、不合理诊查、过度治疗等违法违规行为，对医疗机构及相关人员依法依规予以处理。
市场监管部门将加强药品和医疗器械零售、使用环节的质量安全监督检查，依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、非法倒卖药品、违法医疗广告和价格违法行为。
公安机关将加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法履行公务的行为，对涉嫌诈骗医保基金犯罪的案件线索，依法立案侦查、追缴涉案资金，对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。
附图：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话
责任编辑：程雪涵
