青岛日报社/观海新闻10月21日讯 10月21日下午，市医保局党组书记、局长姜水清做客民生在线，围绕“深化医保改革，提升保障水平”主题与网民进行在线交流。记者从网谈中了解到，今年前9个月，市医保局已为62.4万名住院患者报销医疗费76.1亿元。7-9月，“琴岛e保”理赔金额持续增长，共计理赔627.3万元，人均赔付4200多元。下一步，市医保局将指导承保公司进一步扩大理赔责任，把投保人临床急需、负担较重的高值药品或耗材适时补充到保障范围当中，进一步增强全民保障水平。
长护险“提档升级”，每月照护费最高可享1050元
姜水清介绍，今年以来，市医保局全面深化医保领域改革，大力开展医保惠民“十件实事”，全力践行党史学习教育“我为群众办实事”实践活动的要求，持续增进岛城人民健康福祉。截至9月底，全市社会医疗保险参保人数达到911.3万人，同比增加了17.9万人；医保基金支出187.9亿元，共为62.4万名住院患者报销医疗费76.1亿元，人均报销12190元；为60.7万名门诊慢特病患者报销32.7亿元，人均报销5380元；还为5.5万名大病患者报销医疗费31.3亿元，人均报销5.7万元。
今年我市出台了新版《青岛市长期护理保险办法》，并将“实施农村护理保险提升计划”列为市办实事, 新办法对职工和居民护理保险制度进行统一设计，为参保居民增加生活照料待遇，参保居民和职工一样可以享受医疗护理和生活照料双重保障。参保居民医疗费和照护费报销比例提高到75%-80%，照护费每月最高可享受额度1050元。
新办法就地挖掘农村现成的服务资源，鼓励乡镇卫生院与民营机构按“两院一体”模式合作开展服务，面向农村剩余劳动力、尤其是农村妇女，对他们开展护理知识培训，让他们掌握照护服务技能、就地就近提供服务。
今年以来，全市共支付护理保险资金4.72亿元，同比增长30%；待遇人数增至4万人，其中农村1.6万人，较去年新增9000多人；定点护理机构增至987家，新增107家，其中农村58家。护理服务队伍扩大到2万多人，新增4000人，整体服务能力不断提高。
“琴岛e保”理赔金额已达627.3万元
为推进多层次医疗保障体系建设，进一步减轻市民就医负担，今年5月9日，普惠型的商业医疗保险——“琴岛e保”正式上线，受到了网友的广泛关注，这也是今年的市办实事之一。
姜水清介绍，全市共有139万户家庭参保，参保人数超过211万，筹集资金2亿余元。进入理赔阶段以来，7-9月，“琴岛e保”理赔金额持续增长，共计627.3万元，人均赔付4200多元。其中有的重疾患者经基本医保报销后，通过“琴岛e保”再次报销达到30余万元，大大减轻了个人的负担。
有网友提问：“大病保险药品没有达到‘琴岛e保’报销标准，具体标准是什么？”针对该问题，姜水清回答，今年是“琴岛e保”发布实施的第一年，承保公司在设计产品时，虽然统筹考虑了目录外项目的保障（683种范围外药品、15种特殊药品和耗材），但由于没有现成的理赔案例作参考，再加上筹集的资金量还不够大，保障内容还无法涵盖到患者全部的范围外临床需要。该网友所反映的问题，主要是他使用的范围外项目与“琴岛e保”设置的范围外保障内容不够吻合，致使达不到起付标准。目前，承保公司也正在对近一个时期以来的理赔案例进行分析，对大家使用的范围外药品和耗材进行梳理，争取把临床使用较多、费用较高的项目筛选纳入“琴岛e保”保障范围，使参保人最大限度地享受到这一产品的保障红利。
下一阶段，市医保局将重点对理赔情况和受益情况进行跟踪分析，特别是对保障内容的覆盖范围进行持续研究，指导承保公司进一步扩大理赔责任，把投保人临床急需、负担较重的高值药品或耗材适时补充到保障范围当中，进一步增强全民保障水平，确保此项市办实事的持续健康运行。
“两病”门诊统筹报销标准省内较高
高血压、糖尿病患者群体巨大，其中很多人达不到“慢特病”诊断要求，却需要长期用药，负担较重。针对这一情况，市医保局是否有惠民政策？针对网友的咨询，姜水清说，市医保局早已把有并发症的高血压、糖尿病纳入了“门诊慢特病”保障范围。对于达不到“慢特病”审核标准的“两病”，近年来市医保局也通过“门诊统筹”制度进行了保障，具体政策是：参保人选择某个基层医疗机构定点就医，使用“两病”药品直接给予50%-60%以上的报销，参保职工每年可报销1120元，参保居民可以报销600-800元，这一报销标准在全省居于前列。目前，省医保部门正在制订门诊共济改革方案，我市将根据省统一部署，适时调整我市“门诊统筹”制度，届时，我市“两病”患者的门诊保障水平将得到进一步提高。
访谈中，有网友提问：罕见病的诊治能否也列入医保？姜水清说，目前国内上市的罕见病用药中有40余种已被纳入国家医保药品目录。通过医保药品目录准入谈判，大幅降低了特立氟胺、麦格司他、氘丁苯那嗪等罕见病用药价格，有效减轻了患者负担。对于部分价格特别昂贵的超级罕见病的用药，由于远超基本医保基金承受能力，无法被国家纳入基本医保支付范围。针对这种情况，青岛市前期通过两方面工作予以缓解：通过全民补充医疗保险制度对参保人使用的包括罕见病用药在内的目录范围外费用进行保障；推动实施了与社会医疗保险紧密衔接的普惠型商业健康保险（“琴岛e保”），指导商业保险公司研究设计了覆盖面广、保费低、保障水平高的保险产品，除对医保目录内个人负担部分进行报销外，还对包括部分罕见病在内的医保目录外药品进行保障。下一步，我市将根据国家和省统一部署，结合“琴岛e保”的收支运营情况，适时将有关罕见病药品纳入保障范围。
异地就诊复诊需要先在当地办入院再逐级住院吗？何时实现省内跨市医保报销？……异地就医备受市民关注，姜水清介绍，患者因病情需要转往异地就医的，办理转诊后可在异地住院联网结算，一次转诊有效期为1年，转诊有效期内可在就医地多次住院联网结算。此外，目前我市已实现省内跨市医保报销，省内异地发生的住院、门诊慢病、普通门诊等医疗费用均已实现联网报销。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）
“民生在线”下期预告
网谈单位：青岛市教育局
网谈时间：10月26日（周二）下午2：30—4：00
责任编辑：郝媛媛
