青岛日报社/观海新闻12月15日讯 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益。今天，观海新闻记者从青岛市医保领域打击欺诈骗保工作新闻发布会获悉，今年以来，全市各级医保部门始终保持严打高压态势，追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安机关移送（报案）3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。我市医保智能监控系统上线后已提醒疑点近8万次。
联手协作，破获多起全省“首例”欺诈骗保案
今年以来，市医保局按照国家、省、市有关决策部署，以承接医保基金监管方式创新国家试点为契机，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益。
我市以专项行动为依托，进一步建立精准监督检查机制。年初，印发了《2021年全市医保基金综合监管工作方案》，对全年医保基金监管各项行动进行部署。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。开展“打击三假、守护基金”专项行动，严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。由市、区市两级医保部门及第三方专家组成联合检查组，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。
市医保局会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。近年来，青岛市公安局成立工作专班，开展专项行动以来共打掉犯罪团伙3个，抓获嫌疑人35名，破获诈骗医保基金个案207起，涉案总价值2700余万元，追缴赃款800余万元，打掉涉案医疗机构2家、协助骗保的中介机构13家。其中，破获了全省首例有组织诈骗医保基金窝案、破获全省首例诈骗生育保险津贴案、破获李沧区仁爱医院以内设养老院为掩护的诈骗医保基金案。
上线智能监控系统，欺诈骗保数额6000元以上将被追究刑事责任
我市以系统建设为支撑，进一步健全智能监管机制。今年4月1日，青岛市医保智能监控系统正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次；事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。此外，市医保局开发了医保信用管理系统，对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金监管体系奠定了基础。
从近年来查处的案件来看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为有两种，一种是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院等不规范、不合理使用医保基金的行为，另一种主要表现为“三假”的欺诈骗保行为。对于违法违规违约使用医保基金的行为，我市严惩相关主体。比如，对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，对于构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将依法吊销其执业医师资格；对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。我市各级医保部门均设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）
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